| DATE : | ||
| NOM : | Prénom : | |
| ENTREPRISE : | ||
| DATE D'EMBAUCHE : | DATE DE SORTIE : | DUREE D'EXPOSITION : |
| ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent |
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| Evaluation | Evaluation | ||||
| Fait le ménage | Intervient dans les chambres de sécurité | ||||
| Entretient les chambres (fait les lits, range) | Assure une présence la nuit | ||||
| Aide à la cuisine et à la vaisselle | Accueille, renseigne, accompagne | ||||
| Participe au service des repas | Participe aux réunions de synthèse | ||||
| Entretient le linge : lave, repasse, coud | Aide à la maîtrise de patients agités | ||||
| Aide à la mobilisation des personnes | |||||
| CONDITIONS DE TRAVAIL Entourer l'item adéquat |
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| Horaires | Journée Nuit Alternés Autres : week-end et jours fériés | ||||
| Contraintes organisationnelles et relationnelles | Respect du secret médical Obligation de comportement et langage adaptés Relations collègues Respect des consignes de l'encadrement Relations hiérarchie Relations malades mentaux Contact famille |
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| Bruit | Oui Non : Appareils électro ménagers, restaurant, cris des patients | ||||
| Ambiance thermique | Chaleur (cuisine) Humidité (cuisine, lingerie) | ||||
| Travail en air contrôlé | Climatisation | ||||
| Autres | Odeurs (urine, selles, désinfectant) | ||||
| RISQUES LIES AUX ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent 4 = surveillance médicale renforcée |
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| Liés à une maladie professionnelle et/ou SMR | Evaluation | MPI | Risques autres | Evaluation | |
| Manutention manuelle | Travail debout | ||||
| Risque biologique | Risque d'agression physique ou verbale | ||||
| Travail de nuit | Chutes, coupures, contusions | ||||
| Chlorpromazine (Largactil) | 38 | Contraintes posturales ( lits) | |||
| Bacille tuberculeux | 40 | Chutes de hauteur (escabeau) | |||
| Hépatites | 45 | Irritation cutanée | |||
| Poliomyélite | 54 | Irritation des voies aériennes supérieures | |||
| Affections dues aux amibes | 55 | Charge mentale émotionnelle | |||
| Enzymes (désinfectants) | 63 | ||||
| Lésions eczématiformes | 65 | ||||
| Rhinite et asthmes | 66 | ||||
| Maladies infectieuses hospitalières | 76 | ||||
| Kératoconjonctivites virales | 80 | ||||
| Solvants | 84 | ||||
| Latex | 95 | ||||
| Hantavirus | 96 | ||||
| Affections rachis charges lourdes | 98 | ||||
| PROTECTIONS INDIVIDUELLES ET COLLECTIVES Fréquence d'utilisation : 1 = occasionnellement 2 = fréquemment 3 = en permanence |
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| Type | Disponible | Utilisé | Fréquence d'utilisation | ||
| Masque | |||||
| Lunettes / visière | |||||
| Vêtements de travail | |||||
| Gants | |||||
| Bip d'alarme | |||||
| Autres | |||||
| SURVEILLANCE MEDICALE LIEE AUX RISQUES | |||||
| Examens complémentaires | Réglementaire = R Conseillé = C |
Oui | Fréquence | ||
| Radiographie pulmonaire | C | ||||
| Audiogramme | C | ||||
| Examen de la vision | C | ||||
| Contrôle sérologique rubéole, toxoplasmose (pour les femmes en âge de procréer) | C | ||||
| Sérodiagnostics hépatites | C | ||||
| Vaccinations | |||||
| BCG IDR | R | ||||
| DTPolio | R | 10 ans | |||
| Hépatite B | R | Titrage Ac inf. 10 UI/l | |||
| Hépatite A | C | ||||
| Typhoïde | C | ||||
| Rubéole | C | ||||
| ACTIVITES DE TIERS TEMPS | |||||
| Sonométrie : | Ambiance lumineuse : | ||||
| Autres : | |||||
| AUTEURS : Catherine Vollet (médecin du travail), Béatrice Muller (médecin du travail), Dominica Feron (médecin du travail) (Médecine du travail Durance Luberon) (84) D'APRES LA fiche d'activité professionnelle Bossons Futé n°83 : Agent de service hospitalier en psychiatrie DATE DE CREATION : Novembre 2003 DERNIERE MISE A JOUR : Novembre 2003 |
