| DATE : | ||
| NOM : | Prénom : | |
| ENTREPRISE : | ||
| DATE D'EMBAUCHE : | DATE DE SORTIE : | DUREE D'EXPOSITION : |
| ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent |
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| Evaluation | Evaluation | ||||
| Assure une présence dissuasive | Effectue des rondes | ||||
| Surveille les accès | Contrôle le fonctionnement des équipements techniques | ||||
| Vérifie les ouvertures et fermetures | Contrôle le fonctionnement des dispositifs de sécurité | ||||
| Contrôle les allées et venues | Intervient sur appel ou en cas d'incident | ||||
| Vérifie les badges | Tient à jour le cahier de transmission | ||||
| Vérifie les entrées et sorties de matériel | Travaille avec un chien | ||||
| Gère et distribue les tenues | Fait les soins d'urgence | ||||
| Contrôle la validité des titres de transport | |||||
| CONDITIONS DE TRAVAIL Entourer l'item adéquat |
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| Horaires | Journée Nuit Alternés Décalés Week-end Jours fériés Astreintes Postes de 12 heures Autres |
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| Déplacements hors entreprise | Locaux Régionaux | ||||
| Contraintes organisationnelles et relationnelles | Dépassement d'horaire Travail isolé Travail en équipe pour gérer les foules Relations collègues Relations hiérarchie Contact public |
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| Bruit | Oui (discothèques) Non | ||||
| Ambiance thermique | Intempéries Chaleur Courants d'air | ||||
| Travail en air et espace contrôlé | Climatisation Espace confiné | ||||
| Conduite | VL | ||||
| Autres | |||||
| RISQUES LIES AUX ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent 4 = surveillance médicale renforcée |
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| Liés à une maladie professionnelle et/ou SMR | Evaluation | MPI | Risques autres | Evaluation | |
| Travail de nuit | Agressions verbales et/ou physiques | ||||
| Travail sur écran (vidéosurveillance) | Stress, charge mentale | ||||
| Rayonnements ionisants (centrales nucléaires) | 6 | Bombes lacrymogènes, paralysantes | |||
| Bruit | 42 | Morsures de chien | |||
| Hépatites | 45 | Chutes de plain-pied ou de hauteur (rondes de nuit) | |||
| Oxyde de carbone | 64 | Pollution atmosphérique (métro, parkings) | |||
| Risque chimique si intervention sur un site spécifique | |||||
| Tabagisme passif (discothèque) | |||||
| Contraintes posturales et fatigue visuelle (vidéosurveillance) | |||||
| Station debour prolongée | |||||
| Risque routier | |||||
| Risque infectieux (contact foules, intempéries, travail en milieu hospitalier) | |||||
| PROTECTIONS INDIVIDUELLES ET COLLECTIVES Fréquence d'utilisation : 1 = occasionnellement 2 = fréquemment 3 = en permanence |
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| Type | Disponible | Utilisé | Fréquence d'utilisation | ||
| Masque | |||||
| Lunettes / visière | |||||
| Vêtements de travail adaptés aux conditions climatiques | |||||
| Chaussures de sécurité | |||||
| Gants | |||||
| Lampes de poche | |||||
| Harnais de sécurité | |||||
| Protection auditive | |||||
| Système homme mort | |||||
| Autres | |||||
| SURVEILLANCE MEDICALE LIEE AUX RISQUES | |||||
| Examens complémentaires | Réglementaire = R Conseillé = C |
Oui | Fréquence | ||
| Radiographie pulmonaire | C | ||||
| Spirométrie | C si pollution | ||||
| Audiogramme | R si > 85 dB | ||||
| Examen de la vision | R si travail sur écran | ||||
| Dosage CO | C | ||||
| NFS | R si rayonnements ionisants | ||||
| Dosimétrie | R si rayonnements ionisants | ||||
| Vaccinations | |||||
| BCG | R milieu de soins ou prison | ||||
| DTPolio | R milieu de soins ou prison | ||||
| Hépatite B | R milieu de soins ou prison | ||||
| ACTIVITES DE TIERS TEMPS | |||||
| Sonométrie : | Ambiance lumineuse : | ||||
| Prélèvements atmosphériques : | |||||
| AUTEURS : Catherine Vollet (médecin du travail), Béatrice Muller (médecin du travail), Dominica Feron (médecin du travail) (Médecine du travail Durance Luberon) (84) D'APRES LA fiche d'activité professionnelle Bossons Futé n°73 : Agent de prévention et sécurité DATE DE CREATION : Novembre 2003 DERNIERE MISE A JOUR : Novembre 2003 |
