Raison sociale de l'entreprise
L'employeur doit la tenir à la disposition du médecin inspecteur régional du travail et de l'inspecteur du travail.
L'employeur la présente au C.H.S.C.T. Elle peut être consultée dans l'entreprise par les agents des services de prévention de la C.R.A.M.
- Date d'adhésion
- Date de création de la fiche :
- Date de mise à jour :
1. ENTREPRISE
- N° adhérent :
- Code NAF :
- Activité :
- Raison sociale : :
- Adresse :
- Téléphone :
- Télécopie :
- E-mail :
- Nom du responsable :
- Nom du médecin du travail :
- Convention collective de référence :
- Délégués du personnel :
- CHSCT :
2. PRECONISATIONS
3. EFFECTIF CONCERNE
Nombre de salariés titulaires d'un contrat de travail au 1er janvier de l'année en cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour
Renseignements fournis par l'employeur et repris sur le document établi en application de l'article R.241-25 du Code du travail
Renseignements fournis par l'employeur et repris sur le document établi en application de l'article R.241-25 du Code du travail
FEMMES | HOMMES | TOTAL |
Répartition ;
- Atelier :
- Livraison/montage :
- Bureau :
- Commerciaux :
4. HORAIRES DE TRAVAIL
5. ACTIVITES DE TRAVAIL
MECANIQUE | ||
Entretien | Oui/Non | |
Vidanges : carters, boîte de vitesse, boîte de transfert, pont arrière, purge du filtre à combustible | ||
Niveaux : batterie, lave-vitres AV/AR, liquide de refroidissement, liquide de frein, liquide d'assistance de direction, boîte de vitesses, boîte de transfert, pont arrière | ||
Graissage des organes mécaniques | ||
Echanges : filtre à huile, élément filtre à combustion, élément filtre à air, bougies, filtre à pollen | ||
Contrôles : étanchéité et état des circuits hydrauliques, durites, carters, fonctionnement des feux d'éclairage et de signalisation, état et mise à pression des pneumatiques (y compris roue de secours), usure des plaquettes de freins AV/AR, réglage du frein de stationnement, course de l'embrayage ou du mécanisme de rattrapage automatique, mémoires autodiagnostic, état des protecteurs caoutchouc, antipollution suivant la législation en vigueur | ||
Dépannage | ||
Localiser la panne ou l'anomalie | ||
Déposer les pièces défectueuses (pots d'échappement, amortisseurs, pare-brise, élément mécanique...) | ||
Commander les pièces à remplacer | ||
Procéder aux essais et faire les mises au point | ||
Remonter les pièces | ||
Autres activités | ||
Monter des accessoires : climatisation, HiFi | ||
Régler la géométrie des trains | ||
Préparer le véhicule pour le contrôle technique | ||
TOLERIE - PEINTURE | ||
Réparation des tôles | ||
Changement de pièces (soudure) | ||
Préparation avant peinture | ||
Mise en peinture | ||
STATION SERVICE | ||
VENTE DE VEHICULES |
Activités associées | Oui/Non |
Accueillir et renseigner le client | |
Prendre les rendez-vous | |
Renseigner la fiche technique d'intervention | |
Etablir la facture |
6. MACHINES UTILISEES
Oui/Non | |
Outils pneumatiques (clés à choc) | |
Pont élévateur | |
Crics | |
Chandelles | |
Compresseur | |
Soufflette | |
Démonte pneus | |
Equilibrage des roues | |
Outillage à main (clés plates, tourne vis, marteau...) | |
Ponceuse |
7. DANGERS ET NUISANCES
AMBIANCE SONORE | Oui/Non | Commentaires | |
Caractéristiques du bruit | Continu | ||
Discontinu | |||
Impulsionnel | |||
Perception de la parole | |||
Perception des autres signaux sonores | |||
Estimation dose moyenne | |||
Equipements de protection collective (E.P.C.) | Traitement acoustique des plafonds | ||
Traitement acoustique des cloisons | |||
Capotage des machines | |||
Isolement des postes les plus bruyants | |||
Equipements de protection individuelle (E.P.I.) | A disposition : | ||
Casque antibruit | |||
Bouchons d'oreilles | |||
Bouchons moulés | |||
Fréquence du port : | |||
Toujours | |||
Moyen | |||
Occasionnel | |||
Pas du tout |
VIBRATIONS | Oui/Non | Commentaires | |
Localisées aux membres supérieurs | Outils vibrants portatifs | ||
Outils pneumatiques | |||
Localisées au corps entier | Engins de chantier | ||
Chariot autoporté | |||
Camion VL-VU |
MANUTENTION | Oui/Non | Commentaires | |
Type | Manuelle | ||
Mécanique accompagnée à pied | |||
Mécanique autoportée | |||
Stockage | Tonnage des produits entrant : | ||
Charges unitaires > 55 kg | |||
Stockage horizontal | |||
Stockage vertical | |||
E.P.C. | Aide à la manutention adaptée | ||
E.P.I. | Gants de manutention | ||
Chaussures de sécurité |
ENGINS ET VEHICULES | Oui/Non | Commentaires | |
Types | Transpalette | ||
Chariot | |||
Palan | |||
Pont | |||
Chariot automoteur | |||
Grue hydraulique | |||
VL-VU | |||
Vérifications | Carnet de vérifications journalières (conducteur) | ||
Vérifications obligatoires (registre de sécurité) | |||
Formation - information | CACES | ||
Prévention du risque routier | |||
Stockage des batteries | Local indépendant | ||
aéré |
AMBIANCE THERMIQUE | Oui/Non | Commentaires | |
Caractéristiques | Température toujours >10° | ||
Température peut être <10° | |||
Température peut être >30° | |||
Equipement collectif | Chauffage d'appoint | ||
Climatisation | |||
Distributeur d'eau |
AMBIANCE LUMINEUSE | Oui/Non | Commentaires | |
Eclairage naturel | Travail atelier possible sans éclairage artificiel | ||
Travail atelier difficile sans éclairage artificiel | |||
Travail bureau possible sans éclairage artificiel | |||
Travail bureau difficile sans éclairage artificiel | |||
Eclairement | Bureau (300 Lux) | ||
Aux machines (500 Lux) |
TRAVAIL EN HAUTEUR | Oui/Non | Commentaires | |
Equipement | Escabeau | ||
Echelle | |||
E.P.I. | Harnais | ||
Casques |
GESTES ET POSTURES | Oui/Non | Commentaires | |
Gestes répétitifs | |||
Amplitude forcée | |||
Position accroupie prolongée | |||
Position accroupie associée au port de charges |
TRAVAIL SUR ECRAN | Oui/Non | Commentaires | |
Aménagement du bureau | Correct | ||
A améliorer |
ASSAINISSEMENT DE L'AIR | Oui/Non | Commentaires | |
Ventilation générale | Naturelle (ouverture en toiture, portes, fenêtres) | ||
Mixte (entrée mécanique/sortie naturelle) | |||
Mécanique (soufflage d'air neuf et extraction mécanique - obligatoire si local à pollution spécifique R232-5-5) | |||
Ventilation locale | Aspiration au pot | ||
Aspiration cabine peinture | |||
Contrôles périodiques | Annuel pour les locaux à pollution non spécifique et pollution spécifique (débit-filtres...) | ||
Tous les six mois si il y a un système de recyclage d'air |
AGENTS INFECTIEUX ET PARASITAIRES | Oui/Non | Commentaires | |
Sources | Liés aux actes de soins |
SUBSTANCES DANGEREUSES | Oui/Non | Commentaires | |
Local de stockage | Séparé | ||
Ventilé | |||
Dégraissage | Cuve de dégraissage | ||
Peinture | Local séparé pour la préparation | ||
Cabine |
PRE DIAGNOSTIC DU RISQUE CHIMIQUE
T+ - Très toxique | T - Toxique | C - Corrosif | Xn - Nocif | Xi - Irritant |
Définition des produits dangereux
(Annexe de l'Arrêté du 20/4/94)
- Très toxique : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
- Toxiques : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
- Corrosives : substances qui en contact avec des tissus vivants, peuvent exercer une action destructrices sur ces derniers.
- Irritantes : substances non corrosives qui par contact immédiat, prolongé ou répété avec la peau ou les muqueuses, peuvent provoquer des réactions inflammatoires.
Nature des risques particuliers attribués aux produits dangereux
(Arrêté du 20/4/1994)
- Cancérogènes :
- R 45 Peut causer le cancer.
- R 49 Peut causer le cancer par inhalation
- R 40 Possibilité d'effets irréversibles
- Mutagènes :
- R 46 Peut causer des altérations génétiques héréditaires
- R 68 Possibilité d'effets irréversibles
- Toxiques pour la reproduction :
- R 60 Peut altérer la fertilité.
- R 61 Risque pendant la grossesse d'effets
- R 63 Risque possible pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant.
Nom du produit (étiquetage) Faire la liste exhaustive | Poste concerné | Quantités utilisées par an | Risques d'effet pour la santé | Fiches de données de sécurité | ||
Cancérogène Mutagène Reprotoxique | Toxique Corrosif Nocif Irritant | OUI | NON | |||
8. HABILITATION DU PERSONNEL PAR L'ENTREPRISE
Oui/Non | Nombre de salariés habilités | Recommandations | |
Electrique | |||
Cariste | |||
Conduite d'engins | |||
Conduite d'autoclave | |||
9. INTERVENTION D'ENTREPRISES EXTERIEURES
De façon régulière et programmée :
Activité de l'entreprise | Plan de sécurité écrit/oral | Commentaires |
Maintenance des extincteurs | ||
Contrôles électriques | ||
Maintenance informatique | ||
De façon ponctuelle à la demande :
Activité de l'entreprise | Plan de sécurité écrit/oral | Commentaires |
10. LIEUX DE TRAVAIL
Accès extérieur | Oui/Non | Commentaires | |
Accessibilité | Correcte | ||
A améliorer | |||
Signalisation | Correcte | ||
A améliorer | |||
Zones de manoeuvre | Correcte | ||
A améliorer | |||
Circulation intérieure | Commentaires | ||
Accessibilité | Correcte | ||
A améliorer | |||
Signalisation | Correcte | ||
A améliorer |
Equipements sociaux | Oui/Non | Commentaires | |
Coin repas | |||
Salle à manger | |||
Distributeur de boissons chaudes | |||
Distributeur de boissons froides | |||
Fontaine à eau | |||
Coin détente | |||
Sanitaires | Toilettes | ||
Lavabos | |||
Douches | |||
Vestiaires | Armoires métalliques fermées à 1 compartiment | ||
Armoires métalliques fermées à 2 compartiments |
11. RISQUES D'ACCIDENTS PREPONDERANTS
Risques | Oui/Non | Commentaires | |
Risques routiers | Déplacements (chantiers - livraisons) | ||
Risques de chutes | De plain-pied : | ||
Sol glissant | |||
Sol irrégulier | |||
Encombrement des voies de circulation | |||
En descendant de camion | |||
Chute de hauteur | |||
Risques dorso-lombaires | Manutention de charges lourdes | ||
Risques de blessures | Contusions des doigts | ||
Coupures | |||
Projections oculaires | |||
Risques électriques | Travaux sous tension | ||
Fils dénudés | |||
Risques explosion/incendie | Solvants |
12. DIFFUSION DES CONSIGNES DE SECURITE
Consignes | Oui/Non | Commentaires |
Interdiction de fumer, de boire, manger en travaillant | ||
Ne pas enlever les sécurités sur les machines | ||
Porter les équipements de protection individuelle | ||
Ne pas bloquer l'accès aux extincteurs | ||
Ne pas bloquer les issues de secours | ||
Rédiger des fiches de postes |
13. PROCEDURES D'URGENCE
PERSONNEL D'INTERVENTION | Commentaires | ||
Secouristes | Nombres | ||
Recyclages |
INCENDIE | Oui/Non | Commentaires | |
Plan d'évacuation | Affichage | ||
Signalisation issue de secours | Pictogramme | ||
Eclairage | |||
Issues dégagées | |||
Matériel d'intervention | Extincteurs : | ||
-Accessibles | |||
-Adaptés | |||
-Maintenance correcte | |||
Point d'eau à gros débit | |||
Porte coupe-feu | |||
Sable |
ACCIDENT | Oui/Non | Commentaires | |
Numéro d'urgence | Affichage | ||
Equipement | Local dédié | ||
Trousse de secours : | |||
-Contenu adapté | |||
-Contrôle des péremptions | |||
Registre d'infirmerie |
14. INDICATEURS DE RESULTATS (au cours des douze derniers mois)
Accidents du travail | |
Accidents avec arrêt | |
IPP liées à un AT | |
Nombre d'enquêtes sur les AT | |
Taux de fréquence | |
Taux de gravité |
Maladies professionnelles | |
Nombre de déclarations sur avis du médecin du travail | |
Nombre de déclarations sur avis d'un autre médecin | |
Nombre de maladies reconnues |
Maladies à caractère professionnel (Art. L.461-6 du Code de la sécurité sociale) | |
Déclarations faites par le médecin du travail | |
Nombre de déclarations faites par un autre médecin |
Autres pathologies remarquées |